La pregunta parece simple, pero está aún lejos de tener una respuesta satisfactoria. Como ya se ha mencionado, un alto porcentaje de personas con artrosis radiológica, incluso en estadios avanzados, no refieren síntomas y mantienen un buen estado físico. ¿Por qué ocurre esto? Los datos disponibles sugieren la intervención de factores derivados de la propia enfermedad (algunos todavía desconocidos), factores derivados de las estructuras periarticulares y factores de tipo psicológico y social (Fig. 1).

El cartílago carece de terminaciones nerviosas, por lo que el dolor de la artrosis debe proceder de otras estructuras. La degeneración del cartílago articular se acompaña de una importante reacción del hueso subcondral. La esclerosis y los osteofitos son el resultado de un remodelado óseo que acaba por alterar la superficie articular. Con el tiempo, la progresiva desestructuración hace que se pierdan la alineación y la estabilidad articulares. Todos estos fenómenos se acompañan de modificaciones mecánicas capaces de estimular las estructuras vecinas inervadas, como la cápsula articular y los ligamentos. La estimulación del periostio, por el crecimiento de osteofitos, es también capaz de provocar dolor. En la artrosis se produce, además, un aumento de presión en el interior del hueso subcondral, al que se considera responsable del persistente dolor que se mantiene incluso en reposo. La aparición de microfracturas parece ser otro factor a considerar. La artrosis se acompaña de una leve sinovitis. Ésta se manifiesta en forma de hipertrofia sinovial (Fig. 2) y pequeños cambios histológicos asociados a derrame articular, trastornos ambos que son capaces de aumentar la presión sobre la cápsula y las estructuras vecinas, causando dolor. Estos hallazgos forman parte de la base conceptual que lleva a utilizar antiinflamatorios en la artrosis.

La afección de otras estructuras periarticulares tiene reconocida importancia como fuente de dolor. La inflamación o distensión de las entesis (lugares de inserción de ligamentos y tendones) y las bolsas sinoviales es un motivo frecuente (Fig. 3). Su presentación, más o menos brusca, puede confundirse con un "brote" de artrosis. Su reconocimiento permite realizar un tratamiento precoz y específico, a veces muy resolutivo para el enfermo. También la debilidad muscular y el uso alterado de la articulación, secundarios a la artrosis, parecen contribuir de forma significativa al dolor. Por ejemplo, los ejercicios de cuádriceps reducen el dolor de forma similar a como lo hacen algunos fármacos.