UNA COMPARACIÓN CRÍTICA DE LAS RECOMENDACIONES ACTUALES EN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA DE LA ARTROSIS.
Dr. Lucio C. Rovati (Monza, Italia)

Las recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla del American College of Rheumatology (ACR) y de la European League Against Rheumatism (EULAR) han sido publicadas de forma concomitante a finales de 2000 (1,2). Éstas se han desarrollado según diferentes enfoques: el ACR utiliza una estrategia que combina un enfoque basado en la evidencia con un proceso orientado por la opinión del experto; a la inversa, la EULAR ha elaborado 10 afirmaciones individuales que indican claramente el nivel de evidencia que las apoya, y que acomodan la opinión del experto de forma separada e independiente. Aunque el enfoque es diferente, las recomendaciones finales se acercan: sin embargo, se pueden identificar algunas diferencias importantes en las pautas del tratamiento farmacológico.

Según ambas recomendaciones, el paracetamol debe ser el analgésico oral inicial para el control del dolor de leve a moderado, aunque pocos ensayos clínicos han evaluado su eficacia en la artrosis. Además, ambos comités están de acuerdo en que, aunque escasa, hay alguna evidencia de que los AINE pueden ser ligeramente más efectivos que el paracetamol, a pesar de que la seguridad de los AINE convencionales (especialmente en tratamientos de larga duración) es pobre. Por lo tanto parece lógico que el ACR recomiende cambiar a AINE en caso de pacientes que no consiguieron obtener un alivio sintomático adecuado con paracetamol, especialmente en presencia de sinovitis clínicamente evidente. Aunque los expertos de la EULAR están de acuerdo con esta afirmación, subrayan con firmeza que no hay, sin embargo, un indicio directo para apoyar esta declaración, a pesar de la buena evidencia de la eficacia de los AINE en el tratamiento de la artrosis de rodilla.

Nos quedan por tanto diversas incertidumbres en cuanto al enfoque farmacológico inicial para el tratamiento de la artrosis. En este sentido, es particularmente relevante recalcar la diferencia más importante entre las recomendaciones americanas y las europeas, esto es, el énfasis dado por las últimas al uso de fármacos específicos para la artrosis, tales como el sulfato de glucosamina, y, en menor medida, otros compuestos conocidos como SYSADOA (fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis), tales como el condroitin sulfato, la diacereina y el ácido hialurónico intraarticular. Este énfasis representa la Alternativa Europea real en el tratamiento de la artrosis. De hecho, entre estos compuestos posiblemente específicos, sólo el ácido hialurónico está aprobado en EEUU como un fármaco de prescripción o un dispositivo médico, mientras que el sulfato de glucosamina está ampliamente disponible como un nutricional según las provisiones del Suplemento Sanitario Dietético y el Decreto de Educación de 1994 (de forma parecida a otros diversos compuestos en otras indicaciones que son fármacos de prescripción en Europa y nutricionales en EEUU, como es el caso del condroitin sulfato, mientras que la diacereina es desconocido en los EEUU y, en realidad, en muchos países europeos, debido a su poca eficacia y seguridad). Como consecuencia, las recomendaciones del ACR todavía consideran el sulfato de glucosamina como un agente bajo investigación, debido a que no pudieron tomar en consideración una Revisión de la prestigiosa Cochrane Library sobre el uso del fármaco para los síntomas de la artrosis (3) y los dos nuevos ensayos europeos a largo plazo que acaban de ser publicados o presentados (4,5) y que califican claramente el sulfato de glucosamina como el primer agente modificador de la enfermedad en la artrosis. Incluso las recomendaciones de la EULAR no pudieron tomar en consideración estos nuevos estudios y, de hecho, no pudieron sacar conclusiones firmes acerca del impacto clínico del efecto modificador de la enfermedad del sulfato de glucosamina, lo que está ahora muy claro (6). De modo análogo, ellos confunden todavía el sulfato de glucosamina con los SYSADOA, mientras que estudios europeos recientes han probado que el efecto de este fármaco en los síntomas es mucho más rápido que con los SYSADOA, la magnitud del efecto es mayor, o al menos similar, al de los AINE, y los pacientes adecuados para el tratamiento han sido bien descritos (6,7). Además, los nuevos datos confirman la altamente favorable proporción coste/beneficio del sulfato de glucosamina en términos fármaco-económicos.

En conclusión, la Alternativa Europea en el tratamiento de la artrosis está representada por los nuevos datos clínicos obtenidos con el sulfato de glucosamina, y propone usar este fármaco muy pronto en la cascada de tratamientos que constituye el enfoque terapéutico multifactorial de esta enfermedad.

Bibliografía

1. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-15.
2. Pendleton A, Arden N, Dougados M et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000, 59: 936-944.
3. Towheed TE, Anastassiades TP, Shea 8, Houpt J, Welch V, Hochberg MC. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software.
4. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001, 357: 251-256.
5. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S. Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a long-term, randomised, placebo-controlled, independent, confirmatory trial. Arthritis Rheum 2000, 43: 1908.
6. Reginster JY. The European Alternative: Disease Modifying Drugs in osteoarthritis. Elsewhere in this document, 2001.
7. Benito P. The European Alternative: effects of selective drugs for osteoarthritis in the management of the disease symptoms. Elsewhere in this document, 2001.