RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ARTROSIS
Dr. G. Herrero Beaumont (Madrid, España)

Recientemente, las dos organizaciones reumatológicas más importantes a ambos lados del Atlántico, es decir, el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), han publicado recomendaciones para el tratamiento de la artrosis (sobre todo de la rodilla) (1,2).

Las recomendaciones actuales del ACR suponen una actualización de las propuestas previas, publicadas en 1995. Por tanto, tienen en cuenta las aportaciones de relieve publicadas durante estos años y que incluyen revisiones sistematizadas, metaanálisis y nuevos ensayos clínicos, aunque sus conclusiones finales se basan fundamentalmente en la opinión de los expertos.

Estas recomendaciones revisan, en primer lugar, las modalidades no farmacológicas para el tratamiento de enfermos con artrosis, subrayando la importancia de la educación, la participación en programas de autoayuda, el apoyo social incluido el contacto telefónico, la pérdida de peso y otras. La rehabilitación y la terapia ocupacional son decisivas en el tratamiento no farmacológico de la artrosis. Es preciso la evaluación de la fuerza muscular, la estabilidad y movilidad articular, recomendándose la aplicación de calor (especialmente útil antes del ejercicio) para, posteriormente, enseñar un programa de ejercicios que mantengan o mejoren el grado del movimiento articular y la fuerza de la muscular. Además de indicar dispositivos de asistencia como bastones, muletas o andadores para mejorar la deambulación. De modo similar, el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger la articulación, el uso de tablillas y otros dispositivos de asistencia, y de mejorar la función articular.

Según las recomendaciones del ACR, los agentes farmacológicos constituyen una ayuda a las medidas previamente mencionadas, pero no la base ni el núcleo central del tratamiento de la artrosis de rodillas. El paracetamol es el fármaco de elección, aunque no carente de toxicidad, por su parte, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) parecen ser ligeramente más efectivos y deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. En enfermos con factores de riesgo gastrolesivo se deberían utilizar los inhibidores específicos de la COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores, ambas opciones de eficacia y toxicidad renal parecidas. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. El tramado[ debería considerarse en enfermos que no hayan respondido o tengan contraindicados los tratamientos previos.

La administración intraarticular de ácido hialurónico o corticoesteroides (estos últimos especialmente indicados en el dolor agudo, sobre todo si va acompañado de un brote inflamatorio) son opciones eficaces tanto en monoterapia como asociadas a los tratamientos previamente mencionados.

EL sulfato de glucosamina se ha considerado un agente en proceso de investigación, ya que los estudios que demostraban su efecto modificador sobre el curso natural de la enfermedad se publicaron a finales del 2000 y principios del 2001 (3,4), por lo que no pudieron tomarse en consideración. Además, no está disponible en los EEUU como un fármaco de prescripción.

Las recomendaciones de la EULAR, por su parte, se basan menos en las opiniones de los expertos, y prefieren incidir en el grado de evidencia (según los estudios publicados hasta julio de 1999) y la fortaleza de cada una de las 10 afirmaciones finales, que son las siguientes:

1. El tratamiento de la artrosis de rodilla debe ser individualizado para cada enfermo, teniendo en cuenta especialmente la edad, las enfermedades asociadas y la presencia de inflamación.

2. La terapia ideal requiere una combinación de tratamientos medicamentosos e intervenciones no farmacológicas.

3. La inyección intraarticular de corticoesteroides está indicada en casos de exacer-bación intensa del dolor, sobre todo si va acompañada de signos inflamatorios.

4. Los SYSADOA* (sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y ácido hialurónico) pueden modificar la progresión del daño estructural del cartílago, aunque sería preciso confirmarlo con nuevos estudios que utilicen métodos de medida estandarizados.

5. El ácido hialurónico y otros SYSADOA han demostrado una cierta, aunque discreta, eficacia, quedando por definir las características de los enfermos que se bene-ficiarían de su empleo y sus repercusiones fármaco-económicas.

6. El tratamiento básico debe incluir la educación continuada del enfermo, los ejercicios, la utilización de dispositivos (bastones, plantillas) y la reducción de peso.

7. Se recomienda la práctica regular de ejercicios dirigidos a fortalecer el cuádriceps y/o a preservar la movilidad de la rodilla.

8. El paracetamol es el analgésico de primera elección y, en caso de eficacia, el preferido para los tratamientos prolongados.

9. Los AINE (por vía general o tópica) deben contemplarse en enfermos (especial-mente aquéllos con sinovitis) que no hayan respondido al paracetamol.

10. La artroplastia debe plantearse en enfermos con dolor permanente asociado a discapacidad y ala progresión de las lesiones radiológicas.

* SYSADOA = fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis.

Las opiniones de los expertos se encuentran por separado, junto con las recomen-daciones para investigación adicional.

Bibliografía

1. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-15.
2. Pendleton A, Arden N, Dougados M et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic TriaLs (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000, 59: 936-944
3. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001, 357: 251-256
4. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S. Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a long-term, randomised, placebo-controlled, independent, confirmatory trial. Arthritis Rheum 2000, 43: 1908